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确诊肺腺癌后“转院”治疗,保险公司拒赔合理吗?

2024-05-17 分享到:

医联体是在特定区域内由不同级别的医院和卫生院组成,提供基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动诊疗服务的联合体。在医改大背景下,就医患者可能经医院安排,在不同层级的多个医院就诊。然而,当前,一些商业医疗保险往往对参保人的就医医院级别有所限制,那么,本来在符合保险合同范围医院就医,却因客观原因转至该院的紧密联合体医院的参保人,还能获得商业医疗保险理赔吗?

确诊肺腺癌后“转院”治疗,保险公司拒赔合理吗?


遭遇:“转院”后被保险公司拒赔

张老伯(化名)在保险公司处投保了重大疾病医疗险,约定限定就诊医院为卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部。

2021年4月,张老伯在A医院(三甲专科医院)就诊,经检查确诊为肺腺癌四期,由于床位紧张,5月10日由A医院安排在B医院(非二甲及以上医院)接受住院治疗。

B医院是A医院的紧密联合体医院,转诊时A医院向张老伯开具了《紧密型医联体转诊单》,诊疗中由A医院的医生担任主治医师并确认治疗方案、B医院负责病床和护理。

但张老伯在申请理赔B医院相关医疗费用时,保险公司以B医院不属于合同限定的医院为由拒绝理赔。

法院:保险公司应赔付住院费用约

经人民法院审理认为,出于风险控制角度考量,合同限定就诊医院范围具有一定合理性。但在特殊情况下,还需从条款目的出发,兼顾保险公司的风险控制、被保险人的健康权益以及社会公共利益,综合判定。本案中,A、B两医院为紧密型医联体合作关系,两院接诊医生为同一人,两院化疗方案也是一致的,原告在B医院接受治疗,缩短了原告手术的等待时间,且没有加重被告保险公司的负担,亦可缓解A医院的接诊压力,符合社会公共利益。

最终,上海市黄浦区人民法院判决,原告张老伯在B医院的住院费用应属保险责任范围,被告保险公司应赔付住院费用约60000元。一审判决后,双方均未提起上诉。

法官:“指定定点医院条款”有效吗?

案涉保险约定“限定就诊医院为卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部”,保险人为何对就诊医院进行限定?

上海市黄浦区人民法院金融审判庭法官表示,当前,不同医院之间,对同一疾病的诊治措施、收费标准和住院天数等存在差异。在利益的驱动下,医疗服务过度提供和使用的现象屡见不鲜。

为防范保险欺诈,控制不合理的赔付风险,保险人通过指定定点医院,将其承保的风险交由信赖的单位协助把关,因而实务中,不少意外伤害险、健康险等保险合同都约定被保险人应当在保险合同约定的医疗服务机构网络中就医,否则不予赔付。该类条款被称之为“指定定点医院条款”。

本案中限定就诊医院为二级或以上的公立医院普通部就是典型的“指定定点医院条款”。

“指定定点医院条款”有效吗?被保险人从二甲及以上医院转诊至医联体内非限定就诊医院范围内的医疗机构就医,所产生的医药费都得不到赔付吗?

法官表示,根据《保险法》司法解释相关规定,保险人以被保险人未在合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

但本案中,A医院与B医院明确为紧密型医联体医院,且A医院为三甲医院,符合保险赔付要求。紧密型医联体是利益、责任和发展的共同体,其最大特点就是人、财、物资源统一调配、经济利益一体化。在此情况下,可以把医联体医院视为一个整体,张老伯的医疗费可以获得赔付。但医联体也存在中间型、松散型等其他类型,是否能够得到赔付应视具体情形而定。

在医院外购药是否可以获得保险赔付呢?

法官表示,这需要结合保险合同中约定的具体条款。部分保险合同约定,若院外所购药品的购药流程符合医保机构对特定药品的特殊管理,且属于医保范围内用药,则应当参照院内用药标准予以理赔。

例如,部分药品实行“三定”政策,即参保患者待遇资格准入、就医服务由谈判药品定点医院负责;参保患者日常诊疗服务由定点医院的责任医师具体负责;参保患者可在定点医院和定点药店购药。若符合相关管理政策,则可进行赔付。

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